Aké boli dôvody toho, že sa vaša nemocnica rozhodla zakúpiť robotickú technológiu da Vinci a vytvorilo sa Centrum robotickej chirurgie?
Pozrime sa v skratke trošku do histórie. Robotický systém da Vinci bol na trh uvedený v roku 2000 a zároveň získal osvedčenie od americkej národnej agentúry pre schvaľovanie potravín a liečiv (FDA), čo mu otvorilo cestu do lekárskej a chirurgickej praxe.
Osobne som mal možnosť pozrieť si robotickú chirurgickú technológiu prvýkrát v roku 2006 na medzinárodnom urologickom kongrese v Istanbule.
Išlo o prvý, trojramenný model, ktorí sme si mohli ako účastníci vyskúšať. Doslova som za do tejto technológie zamiloval na prvý pohľad a videl som v nej veľmi veľkú perspektívu.
V tom čase slovenská urológia začínala s laparoskopickými metódami, čo oproti svetu predstavovalo sklz o približne desať rokov. Mal som predstavu, že by sme mohli moderné robotické technológie naviazať na laparoskopiu, pretože principiálne sú si veľmi podobné. Samozrejme, nešlo to tak, že som sa vrátil z Istanbulu a už sme do nemocnice objednávali prvý robot. Avšak inšpirovať sme sa mohli hneď u našich západných susedov, pretože v Čechách sa tento robotický boom začal približne v tom istom období.
Medzi prvé aplikácie robotov da Vinci patrili operácie z oblasti urológie a rakoviny prostaty. Aj preto sa český distribútor tejto robotickej technológie obrátil s ponukou na všetky hlavné nemocnici v Čechách a na Slovensku, kde sa tieto zákroky dovtedy vykonávali štandardnými postupmi.
Diskusie o tom prebiehali aj na úrovni Slovenskej urologickej spoločnosti a zároveň sme pozorne sledovali vývoj v tejto oblasti aj v zahraničí.
Podobne vybavené bolo aj jedno pracovisko v českom Ústí nad Labem, kde bol primárom MUDr. Jan Schraml, PhD., ktorý sa stal takým mentorom v oblasti robotickej chirurgie pre región strednej a východnej Európy. V rámci študijného pobytu sme sa práve u neho mohli bližšie zoznámiť s celým robotickým systémom a vyskúšať si aj prvé operácie.
V roku 2010/2011 bol riaditeľom našej nemocnice MUDr. Michal Bucek, ktorý sa po argumentácii viacerých odborníkov rozhodol robotický systém da Vinci Si HD zakúpiť.
Následne od roku 2011 sme začali s da Vincim operovať aj v našej nemocnici v Banskej Bystrici. To nadšenie bolo badať z viacerých oddelení, nielen z urológie, ale aj chirurgie či gynekológie.
A vtedy sme začali kreovať aj Centrum robotickej chirurgie ako multiodborové. Tento koncept zavážil aj pri rozhodovaní vedenia nemocnice, aby schválil investíciu do takéhoto moderného robotického systému.
Z ktorých hlavných častí sa systém da Vinci skladá? Môžete priblížiť tento systém z hľadiska samotnej technológie a jej možností?
Od uvedenia prvého modelu robota da Vinci v roku 2000 sa jeho architektúra principiálne veľmi nezmenila.
Vylepšenia v posledných dvoch rokoch smerovali do jeho hardvérového vybavenia a doplnenia niektorých funkcií.
Od začiatku však išlo o mimoriadne dobre koncipovaný nápad, pričom robot sa skladá z troch základných častí.
Jednou je ovládacia konzola, za ktorou sedí chirurg, vzdialene ovláda robotické ramená a tak vykonáva operačné zákroky. Konzola umožňuje cez zabudovanú optiku pozerať sa do vnútra pacienta, a to v 3D s rozlíšením HD. Najnovšie modely dokonca používajú technológiu chip-on-the-tip so snímačom CMOS umiestneným priamo na endoskope a s automatickým zaostrovaním, čo umožňuje úplne ostro a farebne presne zobraziť snímanú scénu. Ruky chirurga ovládajú nástroje robota pomocou obrúčok – joystickov. V spodnej časti konzoly sú umiestnené pedále, ktoré umožňujú aktivovanie jednotlivých ramien robota a v kombinácii s ovládacími joystickmi tiež smerovať pohľad kamery na miesto, ktoré chirurg potrebuje práve vidieť. Pedále tiež umožňujú prepínanie medzi bipolárnym alebo monopolárnym pálením alebo rezaním.
Druhou časťou je chirurgická konzola, t. j. samotný robot, ktorý je veľmi podobný štandardným priemyselným robotom. Tiež má šesť stupňov voľnosti, pričom štyri ramená sú umiestnené na podstavci tvaru podkovy. Systém sa nasunie nad pacienta a do jeho tela sa pripája cez tzv. porty podobne ako pri laparoskopických chirurgických metódach. Na konci troch ramien sú pripojené nástroje a cez jeden port sa pripája kamerový systém.
Treťou súčasťou robota je veža, ktorá obsahuje videosystémy a obrazovky potrebné nielen pre operujúceho chirurga, ale aj personál, ktorý pri operácii asistuje. Prostredníctvom hlasového komunikačného systému dokážu operujúci chirurg sediaci pri konzole a personál nachádzajúci sa priamo pri operačnom stole spolu komunikovať.
Súčasťou da Vinciho sú aj ďalšie podporné systémy.
Pri operácii treba do tela pacienta nafúkať určitý objem plynu – oxidu uhličitého, pomocou ktorého sa vnútri pacienta vytvorí priestor na pohyb nástrojov a zviditeľnia sa všetky potrebné súčasti organizmu.
Na snímanie a udržiavanie konštantného objemu tohto plynu pri definovanom tlaku sa používajú pokročilé technológie tzv. insuflátor.
V minulosti sa plyn do pacienta dostával pod tlakom 12 – 15 mm ortuťového stĺpca, čo u niektorých pacientov spôsobovalo pooperačné bolesti v oblasti nad kľúčnou kosťou, príp. vznikali mierne opuchy práve v dôsledku difúzie plynu do iných častí tela.
Pri robotickom systéme da Vinci stačí používať tlak 5 – 8 mm ortuťového stĺpca, čo z pohľadu pacienta predstavuje podstatne väčší komfort a menšie vedľajšie javy po operácii.
Ďalšou súčasťou je odsávač, ktorý odstraňuje z priestoru prebytočné tekutiny, a elektrochirurgický prístroj na už spomínané bipolárne alebo monopolárne pálenie.
V najnovších modeloch da Vinci sú k dispozícii aj pokročilé technológie na zatavovanie ciev. Samozrejmosťou je aj systém na nahrávanie priebehu operácie a ďalšie podporné systémy.
Vo vnútornom prostredí pacienta sa môže ľahko stať, že kamera sa nejakým spôsobom znečistí, zarosí a pod., čo nie je pre operujúceho chirurga žiaduci jav. Ako sa tento problém rieši v rámci systému da Vinci?
Áno, to je vynikajúci postreh. Kameru bolo potrebné vždy pred jej umiestneným do tela pacienta zahriať na približne 37,5 °C, čo je približne teplota v brušnej dutine. Pokročilé technológie, ktoré sú súčasťou modelov da Vinci X a Xi však dokážu udržať parametre vnútorného priestoru tela pacienta na konštantných hodnotách teploty a tlaku, vďaka čomu sa kamera nezahmlí a pod. Ak si chirurg nedá pozor a s kamerou sa dotkne steny čreva alebo inej vnútornej časti, treba kameru vybrať, očistiť a pokračovať ďalej. No to sa nám už stáva len výnimočne.
Systém da Vinci je v podstatne veľmi peknou ukážkou skutočného mechatronického systému…
Napriek tomu, že ide o pomerne sofistikovaný robotický systém, veľa prvkov je stále mechanických, založených na rôznych ťahadlách.
Koncové akčné členy – nástroje sú k poslednej robotickej osi pripojené cez systém aktívneho zápästia (wrist system). Tým, že sa nástroje v zápästí dokážu natáčať, prinášajú mimoriadnu výhodu pre operujúceho chirurga, ktorý tak veľmi presne dokáže kopírovať pohyb skutočnej ruky. Pritom tento spôsob práce a ovládania koncových nástrojov sa dá naučiť za veľmi krátky čas a je mimoriadne používateľsky prívetivý.
Keď za konzolou sedím ja, mám až pocit, že sa mi nejakým spôsobom predĺžili vlastné ruky. Aj keď nie je možné napr. získať cez ovládaciu konzolu ten vnem, resp. pocit, aký hrubý je objekt, ktorý režeme či spájame, zo snímaného obrazu možno ľahko zisť, ako sa vám tkanivo poddá.
Spojenie človeka so strojom je v prípade systému da Vinci veľmi zaujímavé a prepracované do najmenších detailov.
Čo všetko bolo potrebné zo strany lekárov a chirurgov zvládnuť, aby dokázali naplno využiť robotický systém a jeho možnosti?
Medicína sa za posledných desať rokov neuveriteľne zmenila z hľadiska postupov, procesov aj samotných poznatkov.
Keď sme s robotickým systémom da Vinci začínali, stačil nám trojdňový kurz v Ústí nad Labem u spomínaného primára Jána Schramla. Následne sme sa spolu s ním presunuli na dva dni do Banskej Bystrice a pod jeho dohľadom, odborne nazývaným proktoring, sa začali prvé operácie na našom pracovisku.
V súčasnosti sa však mnohé veci zmenili.
Každý lekár, ktorý začína v našom Centre robotickej chirurgie, má svoje kurikulum, cez ktoré sa musí prepracovať, aby mohol začať operovať s podporou robotických technológií.
Po zakúpení dvoch nových robotov štvrtej generácie da Vinci X sme od dodávateľa tohto systému dostali ako bonus aj tréningový simulátor SimNow, čo je v podstate digitálne dvojča reálnej operácie a robotického systému. Absolvent musí na digitálnom simulátore dosiahnuť určitý počet bodov z jednotlivých cvičení, aby mohol vykonávať operáciu na skutočnom pacientovi.
Vzhľadom na to, že máme na pracovisku k dispozícii dve operačné – ovládacie konzoly, ktoré môžeme pripojiť na jeden robot, dokážeme celý proces výučby skĺbiť podobne ako v autoškole. Mladý lekár vedie pod dohľadom skúseného chirurga robot a ak by bol jeho postup nesprávny, pomocou jediného tlačidla je možné prevziať, resp. naspäť odovzdať ovládanie robota. Navyše dozorujúci chirurg dokáže pomocou šípky na obraze naviesť mladého lekára na miesta, na ktorých mal vykonať nejaký úkon, prípadne aj prevziať ovládanie nástroja a sám mu operačný zákrok názorne ukázať.
Po úspešnom absolvovaní nášho kurzu musí ešte mladý lekár absolvovať stáž v jednom zo zahraničných akreditovaných certifikačných pracovísk, kde vykoná reálnu operáciu pod dohľadom školiteľov.
Náš vzdelávací systém, podobne ako všetky ostatné pracoviská využívajúce robotické technológie da Vinci, je pripojený do cloudu, kde sa vzájomne zdieľajú videá, informácie a skúsenosti z operácií na rôznych pracoviskách z celého sveta. Zaznamenávané sú takto všetky operácie vrátane toho, kto a aký postup zvolil, pri akom tlaku operoval, aké nástroje použil a pod.
Je digitalizácia procesov v zdravotníctve a využívanie takýchto robotických operačných technológií ťahákom aj pre mladú generáciu, ktorá sa chce venovať lekárskej vede a zároveň ju skĺbiť s modernými technológiami?
Som o tom priam presvedčený, nakoľko každý rok sa k nám hlási množstvo záujemcov. A to nielen na strane lekárov, ale prínosy moderných technológií začínajú objavovať aj samotní pacienti.
Skúste priblížiť samotný priebeh operácie pomocou robotického systému.
Pacient je na operáciu pomocou robotického systému pripravený úplne rovnako ako na akúkoľvek inú operáciu, navyše od nás dostane podrobné informácie o priebehu.
Pacient je pripojený na všetky nevyhnutné systémy zabezpečujúce životné funkcie, prítomný je, samozrejme, aj anestéziológ, jeden ďalší pomocný asistent, ktorý zabezpečuje rôzne podporné činnosti, a zdravotná sestra, ktorá má na starosti výmenu operačných nástrojov.
Pri otvorenej operácii je často sprievodným javom krvácanie, navyše operujúci chirurg pri tom najlepšom zraku nevidí také detaily, ako by často potreboval. Zavedenie robotického systému cez porty nie je také invazívne, t. j. rozsah krvácania sa minimalizuje a kamerový systém s ultravysokým rozlíšením zachytí doslova detaily daného miesta a premietne ich na obrazovke pred operujúcim chirurgom.
A to nehovorím o možnosti desaťnásobného zväčšenia daného miesta.
Robotický systém má zároveň možnosť obmedzenia rozsahu pohybu koncových nástrojov, aby sa zamedzilo neúmyselnému veľkému pohybu v malom priestore vnútri pacienta.
Aké výhody prináša nasadenie robotického systému da Vinci z pohľadu operujúceho chirurga a zo strany pacienta v porovnaní s klasicky vedeným operačným zákrokom?
Myslím, že najväčšou výhodou je extrémne dobrá vizualizácia celého problému, ktorý je potrebné riešiť. Dovolím si povedať, že takto dokážeme vykonať aj také zákroky, ktoré by sme štandardnými metódami nedokázali. Navyše dokážeme veľmi presne identifikovať jednotlivé druhy tkanív a presne ich od seba oddeliť.
Druhou výhodou je veľmi nízka spotreba analgetík a anestetík počas výkonu. Zaviedli sme do praxe prístup známy ako LISA (low impact surgery and anesthesia) a snažíme sa, aby bol dosah operácie a anestetík na pacienta čo najmenší.
Pri otvorených operáciách potreboval pacient na rekonvalescenciu niekoľko dní aj týždňov. V prípade operácie s nasadením robotickej technológie sa tento čas výrazne skracuje.
Navyše vo väčšine prípadov nie je potrebné zavádzať ani transfúziu krvi – osobne som zástancom bezkrvných operácií, čo nám práve robotická technológia umožňuje realizovať.
Lekár môže navyše aj pri náročných a dlho trvajúcich operáciách sedieť, ruky má opreté na operačnej konzole, čím nedochádza k takej únave a trasu rúk. Je to win-win riešenie pre pacienta aj chirurga.
Ako by ste zhodnotili doterajšie prínosy nasadenia robotického systému na vašich pracoviskách za uplynulú dekádu, čo považujete za jeho najväčšiu pridanú hodnotu?
Do jesene tohto roku máme za sebou už takmer 3 500 operácií s podporou robotického systému da Vinci.
Na oddelení urológie takto operujeme karcinómy prostaty, radikálne prostatektómie a pri pohľade do sveta sa už nevieme porovnávať inak ako len cez roboticky vykonávané operácie. No a kritériami sú napr. čas strávený v nemocnici, aká dlhá bola rehabilitácia pacienta, ako sa podarilo zachovať funkčnosť z hľadiska erekcie, ako sú kontinentí a pod.
Priemerný čas ošetrenia pacientov sú tri dni, po ktorých takmer nevnímajú žiadne príznaky vykonanej operácie. Ani jeden pacient nemusí byť hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti, registrujeme minimálny počet komplikácií a nevykonávame prakticky žiadne reoperácie.
Pri porovnaní nákladov otvorenej operácie vs robotickej vyšlo úplne jednoznačne, že po odpočítaní nákladov na zakúpenie robotického systému, ale napríklad už vrátene jeho servisu, je tento moderný spôsob operovania podstatne ekonomickejší a efektívnejší. Navyše tento prístup pomáha sústreďovať pacientov na špičkové pracovisko.
V súčasnosti operujeme až 60 % všetkých pacientov s rakovinou prostaty na Slovensku.
V roku 2020 ste rozšírili počet robotických systémov vo vašej nemocnici o nové moderné systémy da Vinci X – čo bolo dôvodom a v čom sa nový systém odlišuje od toho pôvodného?
Vzhľadom na to, že naše Centrum robotických technológií je multiodborové a systém da Vinci využívajú oddelenia urológie, gynekológie, chirurgie a krčného lekárstva, dostali sme sa v roku 2019 na hranicu kapacity, ktorú sme s pôvodne zakúpeným jedným robotickým systémom dokázali realizovať.
Prešli sme auditom spoločnosti Genesys, ktorá je pobočkou výrobcu robotického systému da Vinci, spoločnosti Intuitive. Hodnotené boli naše operačné procesy a logistika na operačných sálach, koľko pacientov za určité časové obdobie zoperujeme a pod. Dospeli k tomu, že sme došli k hranici kapacity a nedokážeme ju posunúť ani zlepšením v logistických procesoch. Navyše čakacia lehota v prípade karcinómu prostaty sa začala predlžovať na 4 – 6 mesiacov, čo už nebolo dobré.
Znovu sme v tejto situácii oslovili jednak vedenie našej nemocnice, jednak predstaviteľov Ministerstva zdravotníctva SR a prezentovali sme im dovtedajšie výsledky.
Výsledkom rokovaní bol súhlas so zakúpením ďalších dvoch robotov da Vinci najnovšej štvrtej generácie s označím X a Xi, ktoré nahradili starší systém Si HD. Práve druhý model má už napr. k dispozícii polohovateľný stôl, ktorý v koordinácii s pohybom ramien robota da Vinci zvyšuje efektívnosť a možnosti operačných zákrokov.
Vzhľadom na vysokú cenu tohto stola sme pristúpili k nákupu len dvoch nových modelov da Vinci X. Nový systém umožňuje využiť napr. tzv. staplery, vďaka ktorým možno spájať dve tkanivá alebo napr. črevá k sebe bez šitia. Okrem toho bol pridaný aj nástroj na zatavovanie ciev, čo opäť mimoriadne zrýchľuje priebeh operácie.
Kamerový systém v modeli X umožňuje širokouhlé videnie v rozlíšení 4K, čo umožňuje úplne realistické videnie celej scény.
Navyše systém má zabudovanú detekciu tváre a registruje, či sa chirurg pozerá na obrazovku alebo nie. Ak napríklad chirurg otočí hlavu a pozerá sa niekde mimo obrazovky, systém zablokuje ovládanie koncových nástrojov.
Má podľa Vás robotika, prípadne ďalšie pokročilé technológie, svoje miesto v zdravotníctve zajtrajška? Ktoré z nich sa budú najviac presadzovať?
Musíme si zvyknúť na to, že bez týchto moderných technológií sa nám nikdy nepodarí vybudovať moderné zdravotníctvo.
Vidím hneď niekoľko technológií, ktoré sa nám pospájajú.
Jednou z nich bude umelá inteligencia, ktorá nastúpi určite už čoskoro a jej využitie bude napr. pri identifikácii rôznych anomálií z röntgenových snímok alebo zo snímok vyhotovených magnetickou rezonanciou. Umelá inteligencia dokáže na základe predchádzajúceho učenia sa a spracovania rôznej úrovne bielej, čiernej a všetkých odtieňov identifikovať, či sa niekde nachádzajú ložiská, ktoré sú suspektné, pretože je tam karcinóm a pod. Tým sa môže eliminovať nedostatok skúsených lekárov – röntgenológov, ktorí na základe svojich skúseností vedia snímky posúdiť. V praxi sa už používajú roboty, ktoré dokážu vykonať biopsiu, odobrať vzorku len z konkrétneho postihnutého miesta, a to priamo počas magnetickej rezonancie.
Okrem toho sa v súčasnosti pripravuje okolo dvanásť moderných robotických chirurgických systémov, ktoré čakajú na svojej schválenie do praxe. Pomerne veľa robotických systémov sa používa v neurochirurgii.
Aby bolo možné robiť operácie na veľmi citlivých miestach a nedošlo napr. pri tom k poškodeniu mozgu, je potrebné využívať technológiu nazývanú stereotaxia, ktorá dokáže vygenerovať presné koordináty problémového miesta, kde treba vykonať zákrok. Ak sa tieto koordináty využijú na polohovanie robota, ktorý tento zákrok aj vykoná, tak je to podstatne presnejšie a účinnejšie.
Robotika začína nachádzať uplatnenie aj pri meraní presných tvarov končatín v ortopédii, kde je potrebné vyhotoviť nejaké náhrady. A to nehovorím o využití možností 3D tlače rôznych implantátov, čo sa v minulosti realizovalo veľmi zložito alebo vôbec.
Aké plány má vaše Centrum robotickej chirurgie v oblasti nasadzovania a využívania moderných technológií v strednodobom horizonte?
Z pohľadu činností sa chcem stále zameriavať na zlepšovanie operačných výkonov podporovaných robotickým systémom da Vinci v oblasti liečenia prostaty, obličiek či močových mechúrov.
Radi by sme sa časom dopracovali aj k už spomínanému robotickému odoberaniu vzoriek, čo by nás posunulo opäť o krok vpred.
Musím sa však pochváliť aj aktuálnymi výsledkami, keď sme nedávno úspešne zvládli audit a stávame sa výučbovým centrom pre tie robotické centrá, ktoré sa nachádzajú v Európe.
Zároveň sa dostávame do pozície proktorov, čo znamená, že prácu s da Vincim môžeme vyučovať aj záujemcov spoza hraníc Slovenska.
A do celého procesu využívania moderných technológií chceme zainteresovať aj našich pacientov a ich cestu naším zariadením spríjemniť a skrátiť tak, ako je to len možné.
Ďakujeme za rozhovor.
